膝关节前侧疼痛的病因分析

在讨论膝关节的前侧疼痛时，髌骨是非常重要的解剖结构。因为膝关节前侧疼痛疾病多数跟髌骨相关。

一、最常见的疾病：髌股疼痛

      髌股疼痛 是跑步者最常见的膝关节疼痛。很多跑步者会这样描述髌股疼痛：在跑步开始后不久出现疼痛，疼痛随着跑步持续而逐渐加剧。在停下来后疼痛缓解。

     大部分髌股疼痛 患者无创伤史。研究发现跑步者的总里程数 (或跑步量) 与发生髌股疼痛 有关。而且，髌股疼痛 患者常述症状始于体力活动增加的时期。竞技运动参与者的髌股疼痛 发生率高于年龄匹配的对照，且 髌股疼痛 与体力活动增加有关。高 BMI 与 髌股疼痛 风险较高有关。

     病人反馈疼痛在膝关节前侧，但病人往往无法精确定位，而是模糊地定位在髌骨「 下」或「周围」，常被描述为「钝痛」，但少数人描述为「锐痛」。疼痛往往在蹲、跑、久坐或上下台阶时加剧。

     在医生体检时，约 80% 的病人有下蹲时疼痛。髌股疼痛 病人不应有髌腱触痛。因为这提示 Hoffa 脂肪垫炎、Osgood-Schlatter 病。髌腱两侧深部有压痛，则考虑皱襞综合征。

      髌股疼痛在影像学上往往是阴性。因此影像学检查是为了排除其他可能。不过，根据病史和体征即可诊断，多数情况下是不需要做影像学检查的。

二、髌股骨关节炎

髌股骨关节炎 常常跟 髌股疼痛 混淆。

髌股关节 OA 的疼痛可因久坐，从矮椅子上起身，以及上下楼梯或斜坡 (向下往往比向上更疼痛) 而加重。更广泛的膝关节前侧疼痛伴远端放射痛提示中到重度的膝关节 OA。晚期 OA 中会发生影响睡眠或休息的夜间持续性疼痛。

髌股关节 OA 患者通常在 50 岁以上；X 光片可以看到 OA 常见的边缘性骨赘、局限性关节间隙变窄、软骨下硬化和囊肿。但早期 OA 未必有显著的 X 光片改变。

三、Osgood-Schlatter 病

Osgood-Schlatter 病又称胫骨结节骨软骨炎。它是发生于髌腱止点处的胫骨近端结节牵拉性骨突炎。

Osgood-Schlatter 病常见于爱活动的青少年，但其他年龄段也有。患者通常反馈膝前疼痛逐渐加重，其可从偏轻的钝痛进展为造成跛行和/或影响活动的严重疼痛。疼痛会因直接创伤、跪、跑、跳、蹲、爬楼梯或走上坡路而加重，并在休息后缓解。受累情况通常不对称，但 25%-50% 的病例有双膝受累。

医生查体可见胫骨结节压痛，以及软组织或骨性突起。抗阻伸膝、收缩股四头肌或下蹲并完全屈曲膝关节都可再次引发疼痛。髌腱疼痛重于骨性突起的疼痛提示髌腱病 (跳跃者膝)。

Osgood-Schlatter 病，参考 3

病人影像学检查时，未必有显著的骨改变。胫骨结节前方的软组织肿胀可能是唯一的异常表现。

该病还需注意跟 Sinding-Larsen-Johansson 病 (SLJ 病，即髌骨下突撕脱) 鉴别。SLJ 病是由需要大量跳跃的活动引起。体格检查示髌骨下极疼痛肿胀；可能还存在髌腱增厚和髌下滑囊炎，但不存在膝关节积液和韧带松弛。超声会显示髌骨下极断裂、髌腱起始部增厚和髌下滑囊炎。

四、Hoffa 脂肪垫综合征

髌下 (Hoffa) 脂肪垫 (infrapatellar fat pad, IFP) 是关节外结构，位于髌骨远端、髌腱正后方，从髌骨下极延伸至胫骨上部。

注意图片所示的 IFP，参考 3

IFP 相关疼痛通常表现为髌骨远端的膝前区疼痛。该病常会因短跑或下蹲而症状加重。因此它常常要跟 PFP 鉴别。

医生查体时，髌腱两侧深部 (非髌腱止点) 有压痛提示 IFP 炎症和水肿。肌肉骨骼超声可用于证实髌腱、滑囊和其他相邻结构正常，还可发现提示 IFP 病变的表现。行 MRI 显示髌下脂肪垫水肿和纤维化。